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MODULISTICA
- Modulo per rilascio della patente di guida
Nella stragrande maggioranza dei casi l'Emofilia non rappresenta un ostacolo per il rilascio della patente di guida, ma molte volte chi deve rilasciare la patente non è in grado di capire che cos'è l'emofilia e comprendere quali sono I problemi che essa comporta. Con questo certificato, adeguatamente compilato dai vostri medici potrete con sicurezza by-passare questo ostacolo. - Programma terapeutico
Con le nuove norme prescrittive, i concentrati di Fattore VIII possono essere prescritti sia dal Centro che ha in cura l'emofilico sia dal suo medico curante ma sempre sulla base di un programma terapeutico che, compilato dal Centro Emofilia sulla base delle esigenze cliniche del paziente, preveda il suo consumo di concentrato. Questo modulo può essere compilato dai medici del Vostro Centro di riferimento ed inviato o portato alla A.S.L. di competenza. - Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa
La farmacovigilanza è un diritto/dovere di ogni medico. Qualsiasi evento avverso la cui origine può essere correlata anche remotamente ad un farmaco somministrato, và segnalato alle autorità competenti ed alla ditta produttrice del farmaco. La segnalazione và fatta tramite un modulo che vi dia la possibilità di scaricare e stampare facilmente. Nel caso di sospetta reazione avversa è possibile scaricare l'apposito e dopo averlo compilato spedirlo al seguente indirizzo: Bayer Stefano Bonato, MD Regulatory Affairs & Drug Safety Manager PH/Research & Development Bayer S.p.A. Viale Certosa, 210 I-20156 Milan (Italy) Phone: 0039.0239782488 Mobile phone 0039.3356069585 Telefax : 0039.0239784486 e-mail : stefano.bonato.sb@bayer-ag.de pdf (19 kb) - Certificato di frequenza
Con questo certificato il Centro Emofilia attesta di avere in cura il soggetto emofilico e che tale cura durerà per un lungo periodo nel quale l'emofilico dovrà più volte afferire al Centro, sulla base delle sue esigenze cliniche. - Scheda informativa per presentazione domanda di indennizzo legge 210
I politrasfusi che sono stati infettati da virus tipo HCV, HBV o HIV e ne hanno derivato danni permenenti e documentabili, possono richiedere un indennizzo allo Stato Italiano, attraverso la compilazione di questo modulo da parte del medico che li ha in cura. Con esso viene attestata la presenza di una patologia e la storia trasfusionale del soggetto. Tale modulo andrà poi inoltrato con annessa domanda al Ministero della Salute. - Autodichiarazione d'indigenza obbligatoria per emofilici extracomunitari
E' pratica ormai comune che emofilici di paesi in via di sviluppo vengano nel nostro paese per cercare di risolvere i loro problemi di salute. Nella stragrande maggioranza dei casi le loro condizioni economiche non permettono loro di pagare le costose cure a cui vengono sottoposti in Italia. Questa auto-certificazione consente loro di poter richiedere l'accesso alle cure sanitarie nel nostro paese. - Piano Terapeutico Regione Sardegna
- Modulo per trasporto farmaci all'estero
Il trasporto di farmaci al di fuori dei confini nazionali può a volte creare dubbi ed incomprensioni ai valichi di frontiera. Occorre sempre avere con sè un certificato che attesti l'origine, la natura e la quantità dei concentrati che un emofilico deve portare durante un viaggio. Questo certificato, una volta stampato, va compilato, firmato e timbrato dal Vostro Centro Emofilia.
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